INVESTIGASI INSIDEN, SEKEDAR MENCARI "APA" ATAU MEMBANGUN "BAGAIMANA".
Semangat Pagiii rekan² Praktisi K3 dan sobat GSDI, ysh...
Pada kesempatan kali ini sambil nyeruput Kopi di Kedai Kopi "Janji Jiwa", sekaligus mencoba menulis, dengan apa yang sudah di tuliskan juga oleh Senior Praktisi K3, Bpk. Roslinormansyah Ridwan, yaitu Investigasi Incident, sekedar mencari "Apa" atau membangun "Bagaimana".
Lazim bagi sebagian besar Praktisi K3 atau Akademisi K3 selalu menjalankan Investigasi bila muncul adanya Kecelakaan Kerja atau Peristiwa yang memberikan dampak pada Manusia / Harta benda Perusahaan / Lingkungan Hidup / Masyarakat sekitar dan lain sebagainya.
Analysis akar masalah (Root Cause Analysis) dengan beragam Tehnik menjadi Andalan Utama untuk menyibak tentang "apa" saja yang menjadi faktor penyumbang (Langsung atau Tidak Langsung) terhadap peristiwa yang memberikan dampak kerugian tersebut.
Ketika "apa" sudah diketahui maka proses Investigasi oleh sebagian besar Insan K3 telah dianggap selesai dan selanjutnya disusunlah Laporan detail berdasarkan "apa" yang ditemukan tadi, baik berasal dari dalam Organisasi maupun dari luar Organisasi.
Kondisi seperti ini oleh beberapa Ahli dikenal sebagai bentuk linier (Cause-Effect Paradigm) Investigasi Kecelakaan.
Namun demikian, meskipun "apa" tadi sudah ditemukan bukan berarti bahwa suatu peristiwa kerugian yang sama tidak akan terjadi lagi pada masa mendatang. Kenapa demikian, karena hubungan antara "apa" yang satu dangan "apa" yang lainnya juga harus dapat digali, digambarkan, dan kemudian diputus hubungan tersebut. Kecelakaan Kerja bukan berbicara mengenai berapa banyak " apa" yang terlibat, tapi "bagaimana" elemen - elemen yang menjadi "apa" tersebut berinteraksi.
Hubungan antara "apa" sebagai penyebab insiden dengan "apa" yang lain merupakan hubungan yang harus dijelaskan melalui suatu Model. Sebagai contoh (Konsep Linier) model Domino (Pilar) Heinrich-Bird-Germain, bahwa suatu inciden / kecelakaan kerja dapat terjadi jika masing-masing Domino (Pilar) jatuh kearah pilar lain yang kemudian akan membuat peristiwa kerugian terjadi. Bagaimana "proses" jatuhnya Pilar awal (Seberapa kokoh / Integrity dari pilar awal tersebut) tidak pernah dijaleskan dengan gamblang dan menyeluruh.
Padahal "bagaimana proses" awal ini yang perlu untuk dicari dengan merangkai akar-akar yang menyebabkan tumbangnya pilar awal tersebut.
Disinilah pentingnya kita memahami terhadap akar-akar tersebut dijelaskan dan kemudian diorganisasikan hubungannya supaya model domino tersebut semakin terang-benderang dalam menjelaskan suatu peristiwa insiden.
Mencari interaksi antar akar penyebab insiden adalah kunci utama untuk memahami bagaimana mekanisme suatu insiden terjadi.
Sebab yang dibutuhkan dalam pencegahan supaya insiden yang sama tidak terulang kembali adalah bukan hanya sekedar mencari "apa" atau akar penyebab insiden akan tetapi juga menyusun metode dan model untuk memahami interaksinya. Semakin bisa dimodelkan dan dapat dijelaskan metode interaksinya maka sangat kecil peluang untuk terjadinya insiden yang serupa dimasa mendatang.
Balikpapan, 07 Desember 2020.
Referensi :
- Erick Hollnagel - Funcional Resonance
Accident Model (FRAM).
- Erick Hollnagel - Accident and Barrier
Prevention.
- Sidney Dekker - Safety Differently.
Comments
Post a Comment